Când începi diversificarea?

În primele luni de viață (0 – 6 luni), laptele matern reprezintă sursa ideală de nutrienți pentru sugarul în creștere, reușind să acopere cu succes nevoile nutriționale ale micuțului. La vârsta de 6 luni, bebelușul își dublează de regulă greutate și devine mult mai activ și autonom. Astfel, alăptarea exclusivă la sân nu poate îndeplini cerințele energetice și nutritive, fiind necesară introducerea alimentației complementare pentru suportul nutrițional corespunzător creșterii și dezvoltării normale a sugarului. (1, 2)

La această vârstă se consideră că organismul micuțului este pregătit pentru introducerea alimentației complemnetare dietei lactate. Cu toate acestea, stabilirea unanimă a intervalului optim pentru începerea procesului de diversificare nu a fost posibilă, astfel ghidurile internaționale privind nutriția pediatrică prezintă diferențe vizavi de începerea diversificării.

Recomandările oficiale cu privire la inițierea diversificării

În anul 2001, Organizația Mondială a Sănătății a stabilit recomandarea cu privire la importanța alimentației exclusive la sân în primele 6 luni (26 de săptămâni) de viață ale sugarului și ulterior, continuarea alăptării în primii doi ani de viață sau chiar mai mult, în paralel cu alimentația complementară. (3)

În prezent, nu există un consens cu privire la vârsta optimă pentru introducerea alimentației non-lactate, acestea variind în funcție de țară. Organizația Mondială a Sănătății a propus inițierea diversificării începând cu vârsta de 6 luni (22 - 26 săptămâni), iar multe țări Europene au adoptat această recomandare. (1, 2)

Societatea Europeană de Pediatrie, Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție a stabilit intervalul optim pentru includerea alimentelor solide și lichide, altele decât laptele  la 4 – 6 luni (17 – 26 săptămâni) atunci când limita de 6 luni pentru alimentație exclusivă cu lapte matern nu este posibilă. Această recomandare ține cont de gradul de dezvoltare al copilului (dezvoltare neurologică, maturuzarea sistemului gastrointestinal, etc.) și de necesitățile nutriționale ale sugarului. (4)

În România se recomandă ca alimentația complementară să fie introdusă în momentul în care sugarul este pregătit din punct de vedere al dezvoltării neuro-psiho-motorii, în intervalul de timp 4 – 6 luni, vârsta optimă fiind stabilită la 5,5 – 6 luni. (5)

Autoritatea Europeană pentru Siguranța Alimentelor a convocat un grup de experți care au analizat dovezile existente cu privire la vârsta ideală pentru începerea diversificării. Aceștia au concluzionat că introducerea alimentelor solide în dieta sugarului între vârsta de 4 – 6 luni este o practică sigură atât pe termen scurt, dar și pe termen lung. (6)

Aceste recomandări sunt însă stabilite la nivelul populației globale, cu excepțiile menționate, iar Organizația Mondială a Sănătății îndeamnă atât cadrele medicale, dar și părinții să țină cont de caracteristicile individuale ale fiecărui sugar în parte în vederea inițierii diversificării. (11)

Factorii care influențează momentul inițierii diversificării

Inițierea diversificării sau introducerea alimentației complementare reprezintă un moment cheie în viața sugarului.

Introducerea precoce sau tardivă și/sau inadecvată a alimetației complementare constituie factori favorizanți pentru sub- sau supranutriție, cu impact major asupra stării de sănătate (retard de creștere, suprapondere și obezitate, carențe nutriționale de vitamine și/sau minerale, malnutriție protein-calorică, etc.).

A fost descrisă existența unei „ferestre pentru achiziții” („window of achievement”), definită drept perioada de timp necesară pentru dezvoltarea neuropsihomotorie și reglarea reflexelor înăscute, implicit maturizarea sistemelor renal, imun și gastrointestinal, astfel încât să permită inițierea alimentației complementare, cu riscuri minime pentru sănătatea sugarului și dezvoltarea sa ulterioară. Această perioadă coincide cu momentul în care laptele matern, administrat exclusiv, devine o sursă insuficientă de nutrienți. (11)

În vederea stabilirii momentului ideal pentru începerea diversificării trebuie să se țină cont de următorii factori (7):

• achizițiile biologice și neuro-psiho-motorii, fundamentale procesului de dezvoltare la sugar;
• dezvoltarea gusturilor și a preferințelor individuale pentru anumite gusturi și texturi;
• maturitatea funcțională a sistemelor renal și gastrointestinal;
• succesul sau eșecul de a îndeplini cerințele nutriționale cantitative și calitative, consecutiv dietei lactate;
• interacțiunea dintre factorii socio-economici și culturali cu tradițiile locale și familiale.

Inițierea diversificării și dezvoltarea neuro-psiho-motorie la sugar

Capacitatea sugarului de a sta în poziție șezândă și de a menține singur trunchiul, gâtul și capul în poziție verticală reprezintă o condiție obligatorie pentru a iniția în siguranță diversificarea. Controlul posturii este responsabil de realizarea unei bune coordonări între procesul de respirație și cel de deglutiție. Începerea prematură a diversificării, înainte de achiziția acestei deprinderi posturale, poate crește riscul de aspirație și/sau sufocare cu alimente. (8, 9)

Sugarii care au fost născuți la termen și nu prezintă probleme de sănătate dezvoltă, de regulă în intervalul de timp 4 – 6 luni, abilitățile orale motorii necesare pentru începerea procesului de diversificare și prezintă o bună coordonare neuromusculară la vârsta de 5 luni, care îi permite acestuia să fie hrănit cu ajutorul linguriței. (8, 6)

Abilitățile orale motorii și dezvoltarea neurologică la sugar constau în pierderea reflexului de vomă (reflexul de „gag”) și câștigarea abilității de către sugar de a propulsa bolul alimentar cu ajutorul limbii, către faringe în vederea realizării deglutiției. Reflexul de extruzie al limbii, responsabil pentru împingerea în afara cavității bucale a obiectelor/alimentelor solide, se diminuează și dispare treptat odată cu progresia consistenței alimentelor complementare. (9, 10)

Introducerea alimentelor solide cât timp reflexul de extruzie a limbii persistă și este foarte pronunțat  se poate solda cu refuzul alimentării cu lingurița. În acest caz, trebuie să se facă diferența între respingerea obiectului (a linguriței) din cavitatea bucală și respingerea alimentului, pentru a se stabili conduita ideala. În primul caz se recomandă amânarea diversificării, iar în cel de al doilea, este indicată expunerea repetată la alimentul nou introdus în alimentația sugarului, în vederea acceptării lui de către sugar. (10, 11)

În primele 6 luni de viață, sugarul își dezvoltă și își îmbunătățește abilitățile masticatorii. De asemenea, devine mult mai receptiv și implicat în procesul de alimentare, manifestându-și interesul sau dezinteresul pentru alimentele complementare într-un mod tot mai categoric: salivează, deschide gurița, se apleacă înainte spre mancare sau se retrage în semn de refuz, închide gurița sau întoarce capul, etc. (8,9)

Variabilitatea biologică cu privire la dezvoltarea neuro-psiho-motorie nu permite stabilirea unei vârste optime cu certitudine vizavi de începerea diversificării, astfel încât recomandările trebuie adaptate în funcție de particularitățile biologice individuale ale sugarului.

Mai multe informații privind dezvoltarea neuromotorie și alimentația la sugar găsiți aici.

Inițierea diversificării și maturizarea sistemelor gastrointestinal și renal

Sistemul gastrointestinal al sugarului este capabil să digere și să absoarbă nutrienții din laptele matern; acest lucru se datorează faptului că laptele uman asigură și enzimele care contribuie la digestia acestor nutrienți.

Sistemul digestiv al sugarului este suficient de matur pentru a digera amidonul, proteinele și grăsimile provenite din alimentele complementare dietei lactate, după vârsta de 4 luni. (7)

Instalarea toleranței orale imune la alimente are loc în primul an de viață, fiind definită drept lipsa fiziologică a răspunsului imun la alergenii alimentari. Modificările constatate cu privire la absența toleranțai orale, la imaturitatea sistemului imun limfoid asociat tractului gastrointestinal și la tranziția florei intestinale de la bacterii facultativ anaerobe (enterobacterii, coliformi, lactobacili și streptococi) la bacterii aerobe apaținând genurilor Bacteroides, Clostridium și Lactobacillus ar putea influența momentul introducerii diversificării și riscul de apariția al alergiilor. (9)

În perioada de vârstă 4 – 6 luni, rinichii sugarului dezvoltă abilitatea de a excreta metaboliții obținuți în urma procesului de digestie al alimentelor complementare, în special cele care solicită funcția renală (de exemplu, carnea). (8)

Cu toate acestea, nu sunt dovezi care să susțină beneficiile inițierii procesului de diversificare într-o anumită perioadă de timp, altul decât acoperirea nevoilor nutriționale ale sugarului în creștere. S-a ajuns însă la un consens care afirmă că, în cazul introducerii alimentației complementare după vârsta de 4 luni, acest lucru nu prezintă riscuri pentru sănătatea sugarului. (4, 7)

Inițierea diversificării și dezvoltarea gusturilor și a preferințelor alimentare

Introducerea alimentației complementare la sugar marchează începutul tranziției de la o dietă cu un singur aliment (lapte matern sau formulă de lapte pentru sugari) la o varietate de alimente semi-solide sau solide cu diferite texturi și gusturi.

Un studiu (2011), realizat pe o cohortă care a inclus 242 copii de vârstă preșcolară a avut unul dintre obiective stabilirea unei relații între preferințele și comportamentele alimentare și momentul  începerii diversificării. În cazul introducerii alimentației complementare înainte de împlinirea vârstei de 4 luni s-a constatat o probabilitate de 3,65 ori mai mare ca micuțul să consume o varietate redusă de alimente. În privința sugarilor diversificați între 4 – 6 luni s-a remarcat o probabilitate de 2,46 ori mai mare de a consuma o varietate limitată de alimente la vârsta preșcolară. De asemenea, sugarii la care diversificarea a avut loc înainte de împlinirea vârstei de 6 luni, șansa de a dezvolta neofobie alimentară în perioada copilăriei a fost de 2,5 ori mai mare. (12)

Rezultatele obținute în urma acestui studiu susțin recomandările AcademieiAmericane de Pediatrie și ale Organizației Mondiale a Sănătății cu privire la rolul alăptării la sân exclusive în primele 6 luni de viață și ulterior inițierea diversificării (la 6 luni) și continuarea în paralele a alimentației cu lapte matern în primii doi ani de viață sau mai mult, în vederea prevenirii obiceiurilor și comportamentelor alimentare nesănătoase la copiii de vârstă preșcolară.

Riscurile pentru sănătate ale introducerii precoce sau tardive a diversificării

Alimentația complementară la sugar are rolul de a suplimenta aportul energetic și nutritiv asigurat de laptele uman/formulele de lapte special concepute pentru nevoile nutriționale ale sugarului, pentru a-i asigura micuțului o creștere și dezvoltare armonioasă. De regulă, alimentarea exclusivă cu lapte matern în primele 6 luni de viață reprezintă „standardul de aur” al nutriției pediatrice. Există anumite situații în care alăptarea exclusivă la sân este insuficientă (hipogalactia maternă, compoziția deficitară în nutrienți a laptelui matern asociată unei diete necorespunzătoare a mamei, etc.), astfel statusul nutrițional al micuțului ar putea fi influențat negativ în lipsa inițierii diversificării înainte de 6 luni, dar nu mai devreme de 4 luni (17 săptămâni).

Diversificarea precoce

Dezavantajele cu privire la diversificarea precoce a sugarului, înainte de 4 luni și implicit de 6 luni se datorează în principal de absența beneficiilor pe care alimentația exclusivă cu lapte matern le manifestă dacă aceasta se realizează în primele 6 luni de viață.
Studiul PROBIT (Promotion of Breastfeeding Intervention Trial, 2001) a semnalat o reducere semnificativă a mortalității din cauze infecțioase la nivel gastrointestinal la copiii alimentați exclusiv cu lapte uman în primele 6 luni de viață, comparativ cu cei care au fost alăptați la sân în primele 3-4 luni de viață și la care, ulterior s-a introdus diversificarea, continuându-se în paralel administrarea laptelui matern. (14)

Rezultate similare au fost obținute de studiile desfășurate în următorii ani, culminând cu o meta-analiză (2016), cu un grad crescut de evidență, care a remarcat impactul major pe care îl deține alăptarea exclusivă la sân până la împlinirea vârstei de 6 luni și continuarea alăptării cel puțin în primul an de viață. Alimentația la sân a fost puternic asociată cu reducerea mortalității infantile și materne, mai exact s-a luat în considerare rolul acesteia în prevenția a 823,000 decese infantile și a 22,216 decese materne cauzate de cancerul mamar. (6, 15)

Diversificarea tardivă

După 6 luni laptele matern nu poate acoperi nevoile nutriționale ale sugarului în creștere. Cu toate acestea, laptele uman rămâne o sursă majoră de nutrienți și substanțe biologic active esențiale pentru dezvoltarea optimă a bebelușului. Între timp este nevoie de suplimentarea dietei lactate cu alimente complementare dense din punct de vedere nutrițional.

Amânarea introducerii alimentației diversificate la sugarul mai mare de 6 luni se poate avea consecințe dramatice asupra sănătății organismului acestuia.

Una dintre principalele cauze pentru carența de fier o constituie diversificarea tardivă. Rezervele de fier ale organismului matern sunt suficiente pentru primele 6 luni de viață ale sugarului. Ulterior, capacitatea laptelui matern de a suporta necesitățile crescute de fier ale organismului sugarului este semnificativ diminuată. Întârzierea diversificării implică un risc nutrițional major. Din acest motiv, printre primele alimente complementare introduse în dieta sugarului se numără cerealele fortificate cu fier, carnea, ficatul și gălbenușul de ou, iar ulterior fructele și legumele al căror conținut bogat în vitamina C crește absorbția fierului. (10)

Prin intermediul studiului Brighton`s Breast-fed Babies (2014) s-a observat în rândul sugarilor diversificați după vârsta de 6 luni un aport semnificativ mai redus al vitaminelor B2, B6, B12 și al seleniului, comparativ cu cei la care diversificarea s-a realizat între 4 și 6 luni. De asemenea, s-a constatat un aport deficitar de calciu, zinc, fier și vitamina D. (13)

Unele tulburări de comportament alimentar la sugar pot să apară ca urmare a diversificării tardive, inclusiv dificultăți de alimentare cu privire la progresia consistenței alimentelor, acceptarea alimentelor noi și la achiziția lentă a abilităților orale motorii. (10)

Prelungirea dietei exclusiv lactate la sugarul mai mare de 6 luni se poate solda cu instalarea falimentului de creștere, caracterizat printr-o greutate și înălțime inferioare pentru vârstă și sex. (10)


Vârsta la care se va începe diversificarea trebuie stabilită în funcție de particularitățile biologice individuale ale sugarului, de achizițiile neuro-psiho-motorii ale micuțului și mai trebuie să țină cont de interesul acestuia vizavi de alimente; recomandările oficiale cu privire la începerea diversificării între 4 – 6 luni sau la 6 luni sunt orientative, însă nu este indicată depășirea acestor limite.

De asemenea, introducerea glutenului în cantități mici în alimentație se recomandă a se realiza în intervalul de timp 4 – 6 luni, în paralel cu alăptarea la sân, pentru a diminua riscul de boală celiacă și diabet zaharat tip 1 autoimun. Nu există dovezi suficiente care să ateste relația de cauzalitate între momentul introducerii diversificării și riscul de a devolta alergii alimentare, stabilindu-se intervalul de siguranță între 4 și 6 luni pentru inițierea alimentației complementare, similar recomandărilor oficiale ale societăților de pediatrie. (6)

Procesul de diversificare este un moment critic în viața sugarului și a întregii familii, astfel încât trebuie să constituie un prilej pentru socializare, educare și afecțiune între membrii familiei.